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糖尿病: HbA1c
肝臓病:

10.アレルギーはありますか? 必須

薬品名:
食べ物名:

11.入院されたことはありますか? 必須

病名:

12.喫煙されますか? 必須

1日
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13.女性のかたへ 妊娠の可能性はありますか?

妊娠:
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